Расторжение договора с омс

Отказ страхователя от купленного полиса

Расторжение договора с омс
Ренессанс страхование Отказ страхователя от купленного полиса С 30 мая 2016 года страхователь имеет право отказаться от купленного полиса (заключенного договора страхования) и вернуть уплаченные за страхование деньги.

Новый порядок прекращения действия полисов и возврата уплаченных денег установлены Указанием Банка России от 20.11.2015 № 3854-У «О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования».

В соответствии с этим документом вводится так называемый «период охлаждения» по договорам добровольного страхования, заключаемым с физическими лицами. Новые требования будут применяться вне зависимости от того предусмотрен «период охлаждения» условиями договора страхования или нет.

Это период времени, в течение которого вы можете отказаться от договора добровольного страхования (расторгнуть договор страхования) и вернуть уплаченную страховую премию.

Срок действия «периода охлаждения»

Минимальная продолжительность «периода охлаждения» составляет 14 (календарных) дней с момента заключения договора страхования. Договорами по отдельным видам страхования может быть предусмотрен больший «период охлаждения».

Размер возвращаемой суммы

Возврат осуществляется полностью, если срок страхования еще не начался, или частично (пропорционально оставшемуся сроку страхования) без каких-либо иных удержаний со стороны Страховщика, если срок страхования уже начался.

Срок осуществления возврата – 10 рабочих дней с момента получения Страховщиком Заявления об отказе от договора страхования.

Главное условие для возврата уплаченных денег — отсутствие страховых случаев за прошедший срок страхования.

Для каких видов страхования это применяется?

  • страхование средств наземного транспорта (за исключением железнодорожного транспорта);
  • добровольное медицинское страхование;
  • страхование от несчастных случаев и болезней;
  • страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств;
  • страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств (за исключением обязательного страхования — ОСАГО);
  • страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта;
  • страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам;
  • страхование финансовых рисков;

За исключением («период охлаждения» не применяется):

  • медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории  РФ с целью осуществления ими трудовой деятельности;
  • добровольное страхование, предусматривающее оплату оказанной медицинской помощи ражданину РФ, находящемуся за пределами РФ, и (или) оплату возвращения его тела (останков) в РФ;
  • добровольное страхование, являющееся обязательным условием допуска физического лица к выполнению профессиональной деятельности в соответствии с законодательством РФ;
  • добровольное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств в рамках международных систем страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

Более подробная информация о «периоде охлаждения» и размере подлежащей возврату страховой премии по каждому виду добровольного страхования может быть предусмотрена договором страхования (страховым полисом) и/или Правилами страхования по соответствующему виду добровольного страхования.

Порядок расторжения полиса в «период охлаждения»?

Расторжение полиса (договора страхования) осуществляется на основании письменного заявления страхователя. Полис считается расторгнутым с даты указанной страхователем в заявлении о расторжении, но не ранее даты получения нами этого заявления. Денежные средства возвращаются страхователю в течении десяти рабочих дней со дня получения заявления.

Расторжение полиса после окончания «периода охлаждения»

При отказе от полиса (договора добровольного страхования) после окончания «периода охлаждения», уплаченная страховая премия возвращается только если это предусмотрено условиями полиса (договора страхования) и/или Правилами страхования, на основании которых заключен этот полис (договор страхования). Размер и срок возврата страховой премии также устанавливаются полисом (договором страховани) и/или Правилами страхования. [ Пункт 3 статьи 958 Гражданского кодекса РФ ]

Обратите внимание! Условиями полиса (договора страхования) может быть предусмотрено, что при досрочном отказе после окончания «периода охлаждения», уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

Где осуществляется прием заявлений на расторжение

  • Владимир, ул. Гагарина, 13
  • Волгоград, ул. Рокоссовского, 62
  • Волоколамск, ул. Панфилова, 5 (агентство)
  • Дмитров, ул. Профессиональная, 3Б (агентство)
  • Домодедово, ул. Советская, 54 корп. 1 (агентство)
  • Егорьевск, ул. Советская, 108/16 (агентство)
  • Екатеринбург, ул. Хохрякова, 74
  • Железнодорожный, ул. Пролетарская, 7 (агентство)
  • Звенигород, ул. Почтовая, 8 (агентство)
  • Ижевск, ул. Карла Маркса, 218
  • Истра, ул. Адасько, 9 (агентство)
  • Казань, ул. Дзержинского, 11А
  • Калининград, ул. Александра Невского, 51А
  • Кашира, ул. Стрелецкая, 20 (агентство)
  • Клин, ул. Карла Маркса, 10Б (агентство)
  • Коломна, ул. Октябрьской революции, 368 офис 39 (агентство)
  • Красноярск, ул. Шахтеров, 18А
  • Люберцы, Октябрьский пр-т, 373 корп. 9 (агентство)
  • Москва, Дербеневская наб., 7 стр. 22
  • Мурманск, ул. Софьи Перовской, 18
  • Мытищи, ул. Мира, 30 (агентство)
  • Нижний Новгород, ул. Максима Горького, 226Б
  • Новосибирск, ул. Советская, 5 блок «Б» офис 703
  • Омск, ул. Фрунзе, 40Б офис 207
  • Павловский Посад, ул Кирова, 58 (агентство)
  • Пермь, ул. Монастырская, 61
  • Петрозаводск, ул. Калинина, 1 (офис 1.8)
  • Подольск, ул. Комсомольская, 1 офис 406 (агентство)
  • Ростов-на-Дону, ул. Максима Горького, 11/43
  • Самара, ул. Молодогвардейская, 204
  • Санкт-Петербург, Выборгское ш., д. 13, литера А, 3 эт., ТК «Экополис»
  • Санкт-Петербург, проспект Обуховской Обороны 70, БЦ «Фидель»
  • Саранск, ул. Богдана Хмельницкого, 42А
  • Саратов, ул. Серова, 33/37
  • Серпухов, ул. 1-ая Московская, 11А (агентство)
  • Тольятти, ул. Ворошилова, 17 офис 408
  • Тула, ул. Болдина, 92
  • Челябинск, ул. Труда, 95
  • Шатура, пр-т Ильича, 66 (агентство)
  • Щелково, пл. Ленина, 10 (агентство)
  • Ярославль, ул. Фурманова, 1

08.10.2019 в 16:05

Источник: https://www.renins.ru/clients/cancelation-polisy

Досрочное прекращение договоров омс

Расторжение договора с омс

Однойиз правовых проблем в сфере ОМС являетсядосрочное прекращение такого договора.

Дело в том, что в соответствии с пунктом14 Типовых договоров ОМС соответствующийстраховой контракт может быть прекращендосрочно по требованию страхователяили страховщика, при этом о намерениирасторгнуть договор стороны обязаныуведомить друг друга не менее чем за 30дней до предполагаемой даты прекращениядоговора, если в нем не предусмотреноиное. Это положение соответствовалодействовавшей в период утвержденияданных типовых договоров норме пункта3 статьи 23 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N4015-1 «О страховании». Однако указаннаянорма утратила свою юридическую силус 1 марта 1996 года, когда вступила вдействие часть вторая ГК РФ, посколькупунктом 2 статьи 958 кодекса федеральныйзаконодатель предоставил любомустрахователю право отказаться отдоговора страхования в любое время.Таким образом, и пункт14Типовых договоров ОМС в настоящее времяпротиворечит федеральному закону, астало быть, не подлежит применению. Всилу положений статьи 970 ГК РФ в данномслучае должна применяться норма пункта2 статьи 958 ГК РФ, то есть страхователювполне достаточно просто письменноуведомить страховщика о расторжениидоговора. Между тем суды пока пунктом14Типовых договоров ОМС все ещеруководствуются.

Вообщеследует подчеркнуть, что в вопросе одосрочном прекращении договора ОМСпока еще много путаницы. Яркимподтверждением этого тезиса являетсяспор между СМО и администрацией Ангарскогомуниципального образования. Между нимибыл заключен договор ОМС на 2002 год.Письмом от 1 октября 2002 года администрациясообщила СМО о расторжении договора.

Письмом от 24 октября того же года СМОпредложила администрации заключитьдополнительное соглашение к этомудоговору, изложив пункт 14 в следующейредакции: «Настоящий договор можетбыть прекращен досрочно по требованиюодной из сторон в случае существенныхнарушений договора другой стороной.

Вэтом случае о намерении досрочногопрекращения договора стороны обязаныуведомить друг друга не менее чем за 30дней до предполагаемой даты прекращениядоговора с обязательным подписаниемсторонами соглашения о расторжениидоговора».

Поскольку стороны недоговорились ни о чем, СМО обратиласьв суд с иском об изменении условийдоговора ОМС, а фонд предъявил встречныйиск о признании договора незаключенным.Суд первой инстанции удовлетворилосновной иск, а в удовлетворениивстречного иска отказал.

Постановлениемапелляционной инстанции решение измененои в удовлетворении основного искаотказано, так как, по мнению суда, пункт14 Типового договора ОМС не содержитоснований для одностороннего отказаот исполнения договора, а расторжениедоговора возможно лишь по решению суда.

Постановлением Федерального арбитражногосуда Восточно-Сибирского округа от 30октября 2003 года решение и постановлениенижестоящих судов в этой части отменены,в основном иске отказано по той причине,что договор на момент обращения истцав суд уже был расторгнут. В остальнойчасти судебные акты оставлены безизменения.

В обоснование своего выводасудом приводится правило, содержащеесяв пункте 14 Типового договора ОМС, иуказывается, что страхователь уведомилстраховщика о намерении расторгнутьдоговор за 30 дней до даты предполагаемогодосрочного прекращения договора, поистечении этого срока договор считаетсярасторгнутым (постановление ФАСВосточно-Сибирского круга по делу NА19-19268/02-13-Ф02-3651/03-С2).

Посколькудоговоры ОМС касаются значительногочисла граждан, то, конечно же, целесообразнопредусмотреть необходимость предупреждениястрахователем страховой медицинскойорганизации о расторжении сделкизаранее, но такая норма должна бытьвключена в текст самого Закона омедицинском страховании.

Срасторжением договора ОМС связана ещеодна юридическая проблема — о необходимостиприменения к этим сделкам положенияпункта 3 статьи 430 ГК РФ, где говоритсяо том, что с момента выражения третьимлицом должнику намерения воспользоватьсяправом по договору стороны не могутрасторгать или изменять заключенныйими договор без согласия третьего лица.Учитывая, что по таким договорам имеетсязначительное число застрахованных ипочти каждый день кто-то из них обращаетсяза медицинской помощью, расторгнутьтакую сделку было бы практическиневозможно. Но следует обратить вниманиена то обстоятельство, что правило пункта2 статьи 430 ГК РФ действует лишь в техслучаях, когда иное не предусмотренозаконом, иными правовыми актами илидоговором. Здесь же иное прямо предусмотренозаконом (п. 2 ст. 958 ГК РФ). А самое главное,по нашему мнению, договоры ОМС нельзярассматривать как договоры в пользутретьего лица, так как застрахованноелицо не может потребовать от страховщикаоплаты медицинских услуг, которыми оновоспользовалось. Механизм ОМС построентаким образом, что соответствующиемедицинские услуги застрахованномулицу должны быть предоставлены всегда,а уж затем медицинское учреждениеразбирается со СМО по поводу их оплаты.

Надоотметить, что в пункте 13 Типового договораОМС содержится не очень корректное справовой точки зрения положение опрекращении договора в случае принятиясудом решения о признании договоранедействительным.

Но недействительнаясделка вообще не порождает правовыхпоследствий и недействительна с моментаее совершения (п. 1 ст. 167 ГК РФ), поэтомуона не может быть прекращена за отсутствиемтого, что надо прекращать.

Указаннаянорма договора имеет смысл лишь в случае,когда из содержания сделки вытекает,что она может быть прекращена на будущеевремя, и суд, признавая сделкунедействительной, прекращает ее действиена будущее время (п. 3 ст. 167 ГК РФ).

На нашвзгляд, договоры ОМС должны признаватьсянедействительными и прекращаться судамиименно по этой схеме, то есть на будущеевремя, так как это решение всегдазатрагивает интересы большого числалюдей, которые до этого момента моглиобращаться за медицинской помощью, имедицинских организаций, которые моглитакую помощь уже предоставить, не знаяо недействительности договора ОМС.Однако данное положение, на наш взгляд,также должно быть включено в Закон омедицинском страховании, так какограничивает права граждан на применениепоследствий недействительных сделок.

Д.М.Селуянов,

юрист,независимый эксперт

«Юридическаяи правовая работа в страховании», N2, II квартал 2006 г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*(1)Теория и практика страхования: Учебноепособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И.,Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные путиразвития законодательства в сферемедицинского страхования // «Юридическаяи правовая работа в страховании».2005. N 4. С. 128.

*(2)В литературе высказывается мнение отом, что такой полис является самостоятельнымдоговором ОМС с конкретным гражданином- см., например, Основы страховойдеятельности: Учебник / Отв. ред. ФедороваТ.А. М., 2001. С. 335.

Однако, на наш взгляд,оснований для такого утверждения нет,так как, во-первых, в самом полисе ОМСотсутствуют какие-либо существенныеусловия, а во-вторых, и закон говорит отом, что «каждый гражданин, в отношениикоторого заключен договор медицинскогострахования: получает страховоймедицинский полис». Кроме того, впункте 6.

1 Типовых правил обязательногомедицинского страхования граждан,утвержденных приказом Федеральногофонда обязательного медицинскогострахования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и,прямо говорится о том, что полис ОМСявляется «документом, удостоверяющимзаключение договора по обязательномумедицинскому страхованию граждан…».

Таким образом, этот документ, скорее,является подтверждением того факта,что данный гражданин застрахован вконкретной СМО.

*(3)См., например, Авксентьев В.И., ЦыгановА.А., Шолпо Л.Н. Указ. соч. С. 129.

*(4)Как известно, предмет любогогражданско-правового договора являетсяего существенным условием (п. 1 ст. 432 ч.2 ГК РФ). О понятии предмета договора иразличных концепциях в этом вопросесм. подробнее Дедиков С.В. Предметдоговора имущественного страхования// «Юридическая и правовая работа встраховании». 2005. N 4. С. 40-48.

Источник: https://studfiles.net/preview/1224943/page:5/

Аннулирование медицинского страхового полиса

Расторжение договора с омс

Определение 1

Медицинское страхование — это один из видов личного страхования, который предусматривает покрытие части медицинских расходов, вызванных наступлением страхового события, за счет средств, регулярно перечисляемых страхователями в общий страховой фонд.

Основной целью данного вида страхования является оказание гражданам гарантированной медицинской помощи в случае наступления страхового события, которая будет оплачиваться за счет средств страховой организации.

Документом, который подтверждает факт заключения страхового договора и гарантирует застрахованному лицу предоставление бесплатных медицинских услуг в случае необходимости, является страховой медицинский полис. В полисе обязательно указываются номер и срок действия страхового договора.

В Российской Федерации медицинское страхование разделяют на обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

На данный момент обязательное медицинское страхование – это самый распространенный вид страхования в РФ.

Оно представляет собой форму государственного социального страхования, которое предоставляет своим гражданам возможность получить бесплатную медицинскую помощь и лекарства за счет средств государственного фонда ОМС. Право на получение полиса ОМС имеют все граждане РФ, в том числе нерезиденты.

Срок действия полиса для граждан неограничен, а для нерезидентов органичен сроком пребывания в стране. При этом страхователь имеет право сам выбирать, с какой страховой организацией заключать договор.

Ничего непонятно?

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Добровольное медицинское страхование – это вид личного страхования, которое действует на коммерческой основе и оплачивает расходы по предоставлению медицинских услуг только тем, кто заключает соответствующий договор.

Основные отличия ОМС и ДМС представлены в таблице:

Рисунок 1. Основные отличия ОМС и ДМС. Автор24 — интернет-биржа студенческих работ

Аннулирование медицинского полиса

Страховой медицинский полис может быть аннулирован до окончания срока действия договора страхования.

Основными случаями, в которых может быть аннулирован полис, являются:

  • инициатива одной из сторон, заключивших страховой договор;
  • ликвидация страховой организации, с которой был заключен договор;
  • смерть застрахованного лица;
  • ликвидация медицинского учреждения, с которым у страховщика был заключен договор;
  • признание сделки недействительной согласно решению суда.

С момента аннулирования страховой медицинский полис перестает иметь законную силу.

С инициативой о расторжении договора страхования и аннулирования медицинского полиса могут выступить как страхователь, так и страховщик. При этом инициатор обязан в сроки, установленные законом и договором страхования, уведомить другую сторону о своем намерении.

Застрахованное лицо чаще всего досрочно расторгает страховой договор в случае невыполнения страховой фирмой обязательств, прописанных в договоре.

Страховая организация может аннулировать полис в случае, если страхователь не уплачивает в установленные сроки страховые взносы, не предоставляет о себе полную и достоверную информацию, передает для использования свой страховой полис третьим лицам.

В случае реорганизации страховой организации все права и обязанности по договору переходят ее правопреемнику. При отзыве лицензии и ликвидации страховой фирмы или медицинской организации договор страхования считается расторгнутым с момента прекращения действия лицензии.

При расторжении договора ОМС страхователь должен в установленный законом срок выбрать новую страховую организацию и заключить с ней договор страхования. На этот период все обязательства страховой фирмы берет на себя территориальный фонд.

При досрочном расторжении договора ДМС страховая организация обязана вернуть страхователю часть уплаченных им страховых взносов, пропорционально периоду времени, оставшемуся до окончания срока действия договора, за минусом произведенных страховщиком расходов, если иное не предусмотрено законодательством или страховым договором.

Период охлаждения в страховании

При заключении договора добровольного медицинского страхования предусмотрена такая возможность досрочного его расторжения и аннулирования полиса, как период охлаждения.

Определение 2

Период охлаждения – это установленный законом период времени, в течение которого физическое лицо, заключившее страховой договор, имеет право расторгнуть его по своей инициативе и запросить у страховой организации возврат уплаченной им страховой премии в полном объеме при условии, что на момент подачи заявления о расторжении договора не наступило ни одного события, признанного страховым случаем.

Период охлаждения установлен указом Центрального банка РФ и обязателен к исполнению всеми страховыми организации. С 1 января 2018 года минимальный срок составляет 14 календарных дней, но по желанию страховой компании он может быть увеличен.

Воспользоваться периодом охлаждения и досрочно расторгнуть контракт можно только в том случае, если страхователем является физическое лицо. Для коллективных договоров страхования такая возможность не предусмотрена.

Если на момент подачи заявления застрахованным лицом страховой договор не вступил в силу, то уплаченная им страховая премия должна быть возвращена страховщиком в полном объеме.

Если же договор уже вступил в силу, то страховая организация имеет право удержать часть страховой премии пропорционально периоду времени, прошедшему с момента вступления договора в силу и до момента подачи страхователем заявления о расторжении.

Страховая организация в течение 10 рабочих дней обязана рассмотреть поступившее заявление и осуществить возврат страховой премии. При этом выданный страховой полис аннулируется.

Виды добровольного медицинского страхования, по которым не предусмотрен период охлаждения:

  • страхование, покрывающее медицинские расходы при поездке в другую страну;
  • медицинское страхование иностранных граждан для получения патента или разрешения на работу.

Источник: https://spravochnick.ru/strahovanie/annulirovanie_medicinskogo_strahovogo_polisa/

Электронная библиотека ДВГМУ :: Юридическая квалификация договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Расторжение договора с омс

Юридическая квалификация договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Статья посвящена анализу правовой природы договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Сделан вывод, что указанный договор не является гражданско-правовым договором, а имеет социально-обеспечительную природу. Определены пределы применения в его регулировании норм гражданского права.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС) служит основанием осуществления медицинской организацией деятельности в системе ОМС. Он возлагает на медицинскую организацию обязательства по предоставлению медицинской помощи застрахованному в объеме соответствующей программы ОМС.

В свою очередь, обязанность по оплате последней несет страховая медицинская организация. Таким образом, целевые средства ОМС, перечисляемые в пользу медицинской организации, есть плата за предоставленную ими медицинскую помощь. А значит, договор возмездный.

Модель отношений его сторон весьма близка к отношениям по возмездному оказанию медицинских услуг в пользу третьего лица — застрахованного. Подтверждение тому можно найти и в судебной практике. Но это только кажущееся сходство, поскольку речь не идет о гражданско-правовых отношениях. По мнению А.В.

Винницкого, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с точки зрения своей природы тяготеет скорее к публично-правовым договорам. Полагаю, высказанная оценка справедлива.

На приоритет публично-правового метода регулирования договорных отношений страховой медицинской и медицинской организаций указывает следующее: названные участники ОМС не обладают свободой волеизъявления при решении вопроса о вступлении в договорные отношения.

Для страховой медицинской и медицинской организации заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является обязанностью, производной от факта добровольного вступлении в систему ОМС. Так, Федеральный фонд ОМС (далее — ФФОМС) со ссылкой на ч. 5 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.

№ 326-ФЭ указывает на безусловную обязанность страховой организации заключить договор со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации; стороны анализируемого договора лишены свободы в определении вида, условий заключаемого договора, содержания взятых на себя обязательств.

Договор как соглашение сторон заключается путем «присоединения» каждой из них к соответствующему требованиям Федерального закона № 326 «Об ОМС» проекту — типовому договору, форма которого нормативно утверждена; изменение условий договора допустимо лишь в случае, когда это не противоречит обязательным для сторон правилам; расторжение договора возможно по основаниям, предусмотренным законом и договором. Право сторон на односторонний отказ от исполнения договора ограничено законом и типовым договором. На мой взгляд, применение анализируемой договорной конструкции служит цели обеспечить реализацию права застрахованного лица на медицинскую помощь по ОМС с привлечением в систему негосударственных субъектов, определить их обязательства, ответственность. Нельзя забывать и об учреждениях здравоохранения, которые также в добровольном порядке на основании уведомления включаются в реестр медицинских организаций ОМС. Для них «прямое административное управление со стороны органа власти, осуществляющего функции и полномочия учредителя, уступает место более сложным механизмам взаимодействия», основанным на договоре. Выбор законодателем правового режима договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обусловлен его социально-обеспечительным характером. Указанный договор выступает правовой формой организации отношений по предоставлению застрахованному лицу одного из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию — бесплатной медицинской помощи. Учитывая статус страховщика в системе ОМС — ФФОМС является государственным финансово-кредитным учреждением — непосредственно предоставить застрахованным лицам медицинскую помощь он не в состоянии. Отсюда и необходимость привлечения медицинских организаций, и обращение к конструкции договора, и императивность в регулировании отношений его сторон. М.Ю. Федорова обоснованно именует последних третьими лицами на стороне страховщика. Таким образом, в силу анализируемого договора медицинская организация принимает на себя социально-обеспечительные обязательства — при наступлении страхового случая по ОМС предоставить застрахованному лицу страховое обеспечение — медицинскую помощь — за счет целевых средств (средств государственных внебюджетных фондов) в порядке и на условиях, установленных законом и договором (заключение которого предусмотрено законом) с целью компенсации (минимизации) последствий социального страхового риска. Признание договора на оказание и оплату медицинской помощи социально-обеспечительным порождает вопрос о природе денежного обязательства страховой организации перед медицинской. Едва ли в данном случае обоснованно вести речь о финансовых правоотношениях по распределению публичных финансов. По существу движение целевых средств ОМС, имеющее место в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, характеризует процессы их использования. Такой тип отношений в науке финансового права не признается финансово-правовым. Что касается целевого режима средств ОМС, то он производен от их особого публичного предназначения. В силу ч.5 ст.3 Федерального закона № 326 «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, есть составляющая страхового обеспечения по ОМС. Бесспорно, система ОМС гарантирует не только медицинскую помощь, но и ее бесплатность. И в этом контексте важность целевого расходования средств ОМС не ставится под сомнение. Однако включение обязанности страховой организации по оплате медицинской помощи непосредственно в содержание социально-обеспечительного, страхового обязательства ведет к абсолютизации целевого использования денежных средств в механизме защиты застрахованных лиц. Особенно явно это прослеживается в дефиниции страхового риска по ОМС, который определяется лишь как риск осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи (п. 3 ст. 3 Федерального закона № 326 «Об ОМС»), Данные положения законодательства об ОМС идут вразрез с подп. 1 п. 1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», где социальный страховой риск — это необходимость получения медицинской помощи. По сути социальный страховой риск, защиту от последствий реализации которого предоставляет ОМС, «превратился в финансовый риск». Приоритет целевого расходования средств ОМС очевиден при оценке взаимных прав, обязанностей, ответственности страховой и медицинской организации в рамках договорных отношений. Например, ч. 9 ст. 39 Федерального закона № 326 «Об ОМС» предусматривает не только возврат в бюджет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) средств, использованных не по целевому назначению, но и уплату медицинской организацией штрафа в размере 10% от их суммы, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки. Что касается мер ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, то они должны предусматриваться непосредственно договором с медицинской организацией (ч. 8 ст. 39 Федерального закона № 326 «Об ОМС»). Таковые установлены типовой его формой и приказом ФФОМС. Но ответственность медицинской организации наступает перед ТФОМС и стороной по договору, а не перед пострадавшим — застрахованным лицом. Вне всяких сомнений, установленные санкции обеспечивают и интересы последнего, поскольку «стимулируют» медицинскую организацию к соблюдению обязательств по должному оказанию медицинской помощи. Однако они никак не способствуют восстановлению его нарушенных прав, если «дефекты медицинской помощи» все же имели место. В этом случае застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи. Но специальных правил его возмещения Федеральный закон № 326 «Об ОМС» не содержит, а оставляет за гражданским и гражданским процессуальным законодательством. На мой взгляд, предоставив право выбора медицинской организации, врача застрахованному лицу, законодатель не установил должных гарантий соблюдения прав последнего на исполнение обязательств по ОМС. Очевидно, прозрачность, целевое использование средств ОМС, рыночные механизмы и развивающаяся конкуренция между участниками системы оцениваются им как достаточные для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. С учетом сказанного, совершенствование нормативно-правового регулирования системы ОМС должно идти в направлении оптимизации контроля оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Актуально и введение обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций за вред, причиненный жизни, здоровью застрахованных лиц дефектами медицинской помощи. Отнесение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к предмету отрасли «право социального обеспечения» ставит вопрос о допустимости и пределах применения норм ГК РФ к данным отношениям. Несмотря на то, что свобода и автономия воли сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС «введена в жесткие рамки публично-правового регулирования», это не «отношения, основанные на административном или ином властном подчинении одной стороны другой», в регулировании которых гражданское законодательство не применяется (п. 3 ст. 2 ГК РФ). Федеральный закон № 326 «Об ОМС» не исключает действия ГК РФ в рассматриваемой сфере. Напротив, как показывает судебно-арбитражная практика разрешения споров между участниками ОМС, суды порой прибегают к общим положениям ГК РФ об обязательствах и договоре. Гораздо реже — применение к анализируемому договору норм ГК РФ об отдельных видах обязательств. Анализ свидетельствует, что обращение судов к гражданскому законодательству имеет цель внесения правовой определенности в отношения между сторонами договоров, в частности относительно допустимости их изменения или расторжения, правовых последствий указанных действий. Речь идет об устранении пробелов в правовом регулировании договорных отношений участников ОМС, и нормы ГК РФ применяются в части, не противоречащей специальному законодательству. Обозначенные пределы применения гражданского законодательства должны получить закрепление в ст. 37 Федерального закона № 326 «Об ОМС». В порядке дополнения замечу, что в публикациях можно встретить утверждение со ссылкой на ст. 46 Федерального закона № 326 «Об ОМС» о присутствии в системе ОМС договора обязательного медицинского страхования, который заключается застрахованным лицом со страховой медицинской организацией путем получения страхового полиса ОМС21. Видимо, основой для такого вывода по аналогии послужил п. 2 ст. 940 ГК РФ о форме гражданско-правового договора страхования. Но и в цивилистике страховой полис редко отождествляется с самим договором страхования. Он сочетает в себе значение документа, придающего договору страхования письменную форму, выражает согласие страховщика с предложением страхователя заключить договор страхования и служит доказательством его заключения. Однако приведенный подход не применим к страховому полису ОМС. Социальное страхование, в отличие от гражданско-правового, опосредуется целым комплексом правоотношений, и как таковое единое страховое правоотношение здесь отсутствует. Напомню, что статус застрахованного лицо приобретает с рождения в силу закона, при этом право на получение страхового полиса ОМС является его элементом. Иными словами, страховой полис вторичен. Как представляется, страховой полис ОМС — это документ, фиксирующий выбор застрахованным лицом конкретной страховой медицинской организации как участника системы ОМС, исполняющего отдельные полномочия страховщика в отношении данного застрахованного (или фиксирующий «факт страхования» по терминологии законодателя в ч. 7 ст. 16 Федерального закона № 326 «Об ОМС»). Можно сказать, страховой полис выполняет «удостоверительную», «информационную» функцию перед иными субъектами и участниками ОМС, прежде всего медицинскими организациями, куда застрахованное лицо обращается за получением медицинской помощи (ч. 1 ст. 45 Федерального закона № 326 «Об ОМС»).

Рощепко Н.В.

Медицинское право 2018 5с. 2018.-N 3.-С.35-39. Библ. 13 назв. 12

Посетитель (IP-адрес: 87.236.23.106)

Источник: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=369952

9.3.5. Прекращение договора страхования

Расторжение договора с омс

Добровольное медицинское страхование, которое полностью или частично может заменить обязательное медицинское страхование и страхование затрат по уходу, предусмотренное в рамках системы обязательного социального страхования, т.е. субститутивное страхование, является бессрочным.

Для страхования затрат на лечение и ежедневных денежных пособий за период пребывания в больнице можно согласовать срок действия договора не менее трех лет. Для медицинского страхования выезжающих за рубеж как на длительное время, так и с туристическими целями срок действия договора может составлять до пяти лет.

Тем не менее в медицинском страховании, как и в любой другой отрасли страхования, существуют ситуации и основания, которые могут привести к прекращению договора страхования. Прекращение страхования может ограничиваться отдельными застрахованными лицами или тарифными условиями.

Обычное прекращение договора страхования

А. Обычное прекращение договора страхования страхователем

Договор страхования может быть прекращен в трехмесячный срок до конца очередного страхового года или к моменту истечения согласованного срока действия страхования. Согласно типовым условиям медицинского страхования договор может быть прекращен уже к концу первого года.

Если прекращением страхования затрагиваются интересы совместно застрахованных лиц, то прекращение страхования возможно только в том случае, если страхователь докажет, что застрахованные лица имеют информацию о прекращении договора.

В течение двух месяцев застрахованное лицо может заявить о продолжении договора, назвав нового страхователя.

Б. Обычное прекращение договора страхования страховщиком

Страховщик отказывается от своего права на расторжение договора в страховании затрат на лечение и ежедневных денежных пособий за период болезни, если договор страхования может полностью или частично заменить страховую защиту, предусмотренную системой обязательного социального страхования. Это положение действует также для страхования денежных пособий за период пребывания в больнице, которое действует наряду с полным страхованием медицинских расходов.

При отсутствии этих предпосылок страховщик может отказаться от договора в течение первых трех лет страхования в срок не менее трех месяцев до конца страхового года.

В обычном порядке страховщик может отказаться от договора:

  • страхования ежедневных денежных пособий по болезни, для которого законом не предусмотрено обязательного участия работодателя в оплате страховых взносов;
  • страхования денежных пособий за период пребывания в больнице и частичного страхования медицинских расходов, для которых не предусмотрено участия работодателя в оплате страховых взносов.

Расторжение договора может произойти в течение первых трех лет страхования в трехмесячный срок до конца очередного страхового года.

Чрезвычайное прекращение договора страхования

А. Чрезвычайное прекращение договора страхования страхователем

Страхователь имеет чрезвычайное право на расторжение договора добровольного медицинского страхования в следующих случаях.

• При возникновении обязанности страхования по ОМС.

В этом случае страхователь может расторгнуть договор страхования медицинских расходов, денежных пособий по болезни, или Страхования затрат по уходу задним числом в течение двух месяцев после наступление обязанности страхования по ОМС. Самый поздний срок расторжения — конец месяца, в котором наступила обязанность страхования.

• При повышении страховых взносов на основе оговорки о корректировке страховых взносов или сокращении объема страховых услуг страховщиком.

Расторжение договора возможно в течение месяца после получения сообщения об изменении условий договора, при этом расторгнуть договор можно с момента вступления в силу изменений.

• При согласовании в договоре определенных условий, например об увеличении страхового взноса по достижению установленного возраста.

Страхователь может заявить о расторжении договора В течение двух месяцев после вступления в силу изменений его условий.

• При прекращении договора для определенных лиц или отмене определенных тарифных условий по инициативе страховщика.

Страхователь может в течение двух недель после получения сообщения от страховщика потребовать прекращения оставшейся части страхования с момента вступления в силу частичного прекращения договора или ограничения Тарифных условий. Если страховщик отказывается от своего решения или не согласен на полное расторжение договора, то страхователь может потребовать расторжения договора в конце месяца, в котором он получил сообщение от страховщика.

Б. Чрезвычайное прекращение договора страхования страховщиком

Страховщик имеет право на чрезвычайное расторжение договора при следующих условиях:

  • если страхователь не платит очередные страховые взносы;
  • при намеренном нарушении договорных обязанностей перед наступлением страхового случая;
  • если страхователь сообщает об отказе страховать определенных лиц или требует отменить определенные тарифные условия (за исключением случая вступления в обязательное страхование).

Следует иметь в виду, что при непреднамеренном нарушении преддоговорной обязанности о предоставлении информации по риску страховщик в соответствии с законом «О договоре страхования» не имеет права на чрезвычайное расторжение договора.

Отказ от договора и опротестование договора

Отказ от договора означает прекращение действия договора на будущее при обосновании причин.

Страховщик может отказаться от договора, если:

  • страхователь не уплатил единовременный или первый страховой взнос;
  • при преднамеренном нарушении страхователем преддоговорной информационной обязанности (при этом отказ от договора возможен в течение первых трех лет).

Опротестование договора возможно, например, при умышленном введении страховщика в заблуждение страхователем путем предоставления недостоверной информации при заключении договора страхования.

Иные основания прекращения договора

Типовые условия страхования предусматривают автоматическое Прекращение договора по ряду причин, при которых не требуется волеизъявления сторон:

• при переезде страхователя из зоны деятельности страховщика.

В этом случае страхование прекращается, даже если при этом затрагивается какое-то иное соглашение. При переезде одного из застрахованных лиц прекращается страхование только этого лица;

• в случае смерти страхователя.

В этом случае договор страхования полностью прекращается. Однако застрахованные лица имеют право продолжить страховые отношения, если они в течение двух месяцев найдут нового страхователя. В случае смерти одного из застрахованных лиц заканчивается страхование только этого лица;

• при наступлении профессиональной нетрудоспособности.

Наступление профессиональной нетрудоспособности означает, что застрахованное лицо не способно в предвидимом будущем к выполняемой ранее профессии более чем на 50 %.

Если к этому моменту времени имеет место страховой случай по ДМС, то страховое отношение заканчивается только после того, как этот страховой случай полностью урегулирован, но не позднее трех месяцев после наступления профессиональной нетрудоспособности;

• при наступлении пенсионного возраста.

Договор страхования прекращается после достижения полных 65 лет, самое позднее в конце месяца, в котором достигнута данная возрастная граница.

«Страховое дело», том 2 «Виды страхования»
© Германский союз страховщиков (GDV) 2004

< Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница >

Источник: http://www.znay.ru/guide/gdv/02-09-3-5.shtml

Адвокат Аванесов
Добавить комментарий